Polski
English
Norsk
Deutsch
Русский
Український
Zdrowie Odnowa
+48797292877
[email protected]
Introduser deg selv
Fornavn
Etternavn
Personnummer
Personnummeret ditt vil kun brukes til å lage filen, det vil ikke bli gitt videre til andre.
Land
Polska
Afganistan
Albania
Algieria
Andora
Angola
Anguilla
Antarktyka
Antigua i Barbuda
Arabia Saudyjska
Argentyna
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbejdżan
Bahamy
Bahrajn
Bangladesz
Barbados
Belgia
Belize
Benin
Bermudy
Bhutan
Białoruś
Boliwia
Bonaire, Sint Eustatius i Saba
Botswana
Bośnia i Hercegowina
Brazylia
Brunei
Brytyjskie Terytorium Oceanu Indyjskiego
Brytyjskie Wyspy Dziewicze
Burkina Faso
Burundi
Bułgaria
Chile
Chiny
Chorwacja
Curaçao
Cypr
Czad
Czarnogóra
Czechy
Dalekie Wyspy Mniejsze Stanów Zjednoczonych
Dania
Demokratyczna Republika Konga
Dominika
Dominikana
Dżibuti
Egipt
Ekwador
Erytrea
Estonia
Eswatini
Etiopia
Falklandy
Fidżi
Filipiny
Finlandia
Francja
Francuskie Terytoria Południowe i Antarktyczne
Gabon
Gambia
Georgia Południowa i Sandwich Południowy
Ghana
Gibraltar
Grecja
Grenada
Grenlandia
Gruzja
Guam
Guernsey
Gujana
Gujana Francuska
Gwadelupa
Gwatemala
Gwinea
Gwinea Bissau
Gwinea Równikowa
Haiti
Hiszpania
Holandia
Honduras
Hongkong
Indie
Indonezja
Irak
Iran
Irlandia
Islandia
Izrael
Jamajka
Japonia
Jemen
Jersey
Jordania
Kajmany
Kambodża
Kamerun
Kanada
Katar
Kazachstan
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kolumbia
Komory
Kongo
Korea Południowa
Korea Północna
Kostaryka
Kuba
Kuwejt
Laos
Lesotho
Liban
Liberia
Libia
Lichtenstein
Liechtenstein
Litwa
Luksemburg
Macedonia Północna
Madagaskar
Majotta
Makau
Malawi
Malediwy
Malezja
Mali
Malta
Mariany Północne
Maroko
Martynika
Mauretania
Mauritius
Meksyk
Mikronezja
Mjanma
Monako
Mongolia
Montserrat
Mozambik
Mołdawia
Namibia
Nauru
Nepal
Niemcy
Niger
Nigeria
Nikaragua
Niue
Norfolk
Norwegia
Nowa Kaledonia
Nowa Zelandia
Oman
Pakistan
Palau
Palestyna
Panama
Papua-Nowa Gwinea
Paragwaj
Peru
Pitcairn
Polinezja Francuska
Portoryko
Portugalia
Południowa Afryka
Republika Zielonego Przylądka
Republika Środkowoafrykańska
Reunion
Rosja
Rumunia
Rwanda
Sahara Zachodnia
Saint-Barthélemy
Saint-Martin
Saint-Pierre i Miquelon
Saint Kitts i Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent i Grenadyny
Salwador
Samoa
Samoa Amerykańskie
San Marino
Senegal
Serbia
Seszele
Sierra Leone
Singapur
Sint Maarten
Somalia
Sri Lanka
Stany Zjednoczone
Sudan
Sudan Południowy
Surinam
Svalbard i Jan Mayen
Syria
Szwajcaria
Szwecja
Słowacja
Słowenia
Tadżykistan
Tajlandia
Tajwan
Tanzania
Timor Wschodni
Togo
Tokelau
Tonga
Trynidad i Tobago
Tunezja
Turcja
Turkmenistan
Turks i Caicos
Tuvalu
Uganda
Ukraina
Urugwaj
Uzbekistan
Vanuatu
Wallis i Futuna
Watykan
Wenezuela
Wielka Brytania
Wietnam
Wybrzeże Kości Słoniowej
Wyspa Bouveta
Wyspa Bożego Narodzenia
Wyspa Man
Wyspa Świętej Heleny, Wyspa Wniebowstąpienia i Tristan da Cunha
Wyspy Alandzkie
Wyspy Cooka
Wyspy Dziewicze Stanów Zjednoczonych
Wyspy Heard i McDonalda
Wyspy Kokosowe
Wyspy Marshalla
Wyspy Owcze
Wyspy Salomona
Wyspy Świętego Tomasza i Książęca
Węgry
Włochy
Zambia
Zimbabwe
Zjednoczone Emiraty Arabskie
Łotwa
ID-en din vil kun brukes til å lage filen, den vil ikke bli gitt videre til andre.
Identifikator
ID-nummer
Jeg har ikke et personnummer
E-mail adresse
E-postadressen brukes til å sende informasjon om timebestilling og resepter
Mobilnummer
+48
+48 Polen
+93 Afghanistan
+355 Albania
+213 Algerie
+376 Andorra
+244 Angola
+1264 Anguilla
+672 Antarktis
+1268 Antigua og Barbuda
+966 Saudi-Arabia
+54 Argentina
+374 Armenia
+297 Aruba
+61 Australia
+43 Østerrike
+994 Aserbajdsjan
+1242 Bahamas
+973 Bahrain
+880 Bangladesh
+1246 Barbados
+32 Belgia
+501 Belize
+229 Benin
+1441 Bermuda
+975 Bhutan
+375 Hviterussland
+591 Bolivia
+599 Bonaire, Sint Eustatius og Saba
+387 Bosnia-Hercegovina
+267 Botswana
+55 Brasil
+673 Brunei
+246 Britisk territorium i Indiahavet
+1284 De britiske jomfruøyene
+1284 De britiske jomfruøyene
+359 Bulgaria
+226 Burkina Faso
+257 Burundi
+56 Chile
+86 Kina
+385 Kroatia
+599 Curaçao
+357 Kypros
+235 Chad
+420 Tsjekkia
+0 USAs mindre øyer i det fjerne Østen
+45 Retter
+243 Den demokratiske republikken Kongo
+1767 Dominica
+1809 Den dominikanske republikk
+253 Djibouti
+20 Egypt
+593 Ecuador
+0 El Salvador
+291 Eritrea
+372 Estland
+251 Etiopia
+500 Falklandsøyene
+679 Fiji
+63 Filippinene
+358 Finland
+33 Frankrike
+0 De franske sørlige og antarktiske territoriene
+241 Gabon
+220 Gambia
+593 Sør-Georgia og Sør-Sandwich
+233 Ghana
+350 Gibraltar
+30 Hellas
+1473 Grenada
+299 Grønland
+995 Georgia
+1671 Guam
+502 Guatemala
+441481 Guernsey
+592 Guyana
+594 Fransk Guyana
+590 Guadeloupe
+240 Guinea-Bissau
+240 Ekvatorial-Guinea
+509 Haiti
+34 Spania
+31 Nederland
+504 Honduras
+852 Hong Kong
+91 India
+62 Indonesia
+964 Irak
+98 Iran
+353 Irland
+354 Island
+972 Israel
+1876 Jamaica
+81 Japan
+44 Jersey
+962 Jordan
+1345 Caymanøyene
+855 Kambodsja
+237 Kamerun
+1 Canada
+974 Katarr
+7 Kasakhstan
+254 Kenya
+996 Kirgisistan
+686 Kiribati
+57 Colombia
+269 Chambers
+850 Nord-Korea
+82 Sør-Korea
+506 Costa Rica
+268 Kongeriket Swaziland
+53 Kuba
+965 Kuwait
+856 Laos
+961 Libanon
+266 Lesotho
+231 Liberia
+218 Libya
+423 Lichtensztein
+370 Litauen
+352 Luxembourg
+371 Latvia
+389 Makedonia
+261 Madagaskar
+853 Macao
+265 Malawi
+960 Maldivene
+60 Malaysia
+223 Liten
+356 Malta
+1670 Nord-Marianene
+0 Marokko
+596 Martinique
+222 Mauritania
+230 Mauritius
+262 Mayotte
+52 Mexico
+691 Mikronesia
+373 Moldova
+377 Monaco
+976 Mongolia
+382 Montenegro
+1664 Montserrat
+258 Mosambik
+95 Myanmar
+264 Namibia
+674 Nauru
+977 Nepal
+49 Tyskland
+227 Niger
+234 Nigeria
+505 Nicaragua
+683 Niue
+47 Norge
+675 Ny-Guinea
+687 Ny-Caledonia
+64 New Zealand
+968 Oman
+92 Pakistan
+680 Palau
+970 Palestina
+507 Panama
+595 Paraguay
+51 Peru
+0 Pitcairn
+689 Fransk Polynesia
+1787 Puerto Rico
+351 Portugal
+224 Republikken Guinea
+27 Sør-Afrika
+236 Den sentralafrikanske republikk
+225 Republikken Elfenbenskysten
+238 Kapp Verde
+242 Republikken Kongo
+262 Gjenforening
+7 Russland
+40 Romania
+250 Rwanda
+212 Vest-Sahara
+1869 Saint Kitts
+1758 Saint Lucia
+1784 Saint Vincent og Grenadinene
+590 Saint-Barthélemy
+508 Saint-Pierre og Miquelon
+684 Samoa
+1684 Amerikansk Samoa
+378 San Marino
+239 Sao Tome og Principe
+221 Senegal
+381 Serbia
+248 Seychellene
+232 Sierra Leone
+65 Singapore
+1721 Sint Maarten
+421 Slovakia
+386 Slovenia
+252 Somalia
+94 Sri Lanka
+0 St. Martin
+1 USA
+249 Sudan
+211 Sør-Sudan
+597 Surinam
+47 Svalbard og Jan Mayen
+290 Sankt Helena
+963 Syria
+41 Sveits
+46 Sverige
+992 Tadsjikistan
+66 Thailand
+886 Taiwan
+255 Tanzania
+670 Øst-Timor
+228 Togo
+690 Tokelau
+616 Tonga
+1868 Trinidad og Tobago
+216 Tunisia
+90 Tyrkia
+993 Turkmenistan
+688 Tuvalu
+256 Uganda
+380 Ukraina
+598 Uruguay
+7 Usbekistan
+678 Vanuatu
+681 Wallis og Futuna
+0 Vatikanet
+36 Ungarn
+58 Venezuela
+44 Storbritannia
+84 Vietnam
+39 Italia
+61 Juleøya
+441624 Isle of Man
+6723 Norfolkøya
+358 Ålandsøyene
+0 Cookøyene
+1340 De amerikanske Jomfruøyene
+0 Heard- og McDonald-øyene
+61891 Cocosøyene
+692 Marshaløyene
+0 Færøyene
+677 Salomonøyene
+1649 Turks- og Caicosøyene
+967 Jemen
+260 Zambia
+263 Zimbabwe
+971 De forente arabiske emirater
Telefonnummeret brukes til å sende påminnelser om kommende avtaler.
Bostedsland
Afghanistan
Albania
Algerie
Amerikansk Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktis
Antigua og Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Aserbajdsjan
Australia
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belgia
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius og Saba
Bosnia-Hercegovina
Botswana
Brasil
Britisk territorium i Indiahavet
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Canada
Caymanøyene
Chad
Chambers
Chile
Cocosøyene
Colombia
Cookøyene
Costa Rica
Curaçao
De amerikanske Jomfruøyene
De britiske jomfruøyene
De britiske jomfruøyene
De forente arabiske emirater
De franske sørlige og antarktiske territoriene
Den demokratiske republikken Kongo
Den dominikanske republikk
Den sentralafrikanske republikk
Djibouti
Dominica
Ecuador
Egypt
Ekvatorial-Guinea
El Salvador
Eritrea
Estland
Etiopia
Falklandsøyene
Fiji
Filippinene
Finland
Frankrike
Fransk Guyana
Fransk Polynesia
Færøyene
Gabon
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Gjenforening
Grenada
Grønland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard- og McDonald-øyene
Hellas
Honduras
Hong Kong
Hviterussland
India
Indonesia
Irak
Iran
Irland
Island
Isle of Man
Israel
Italia
Jamaica
Japan
Jemen
Jersey
Jordan
Juleøya
Kambodsja
Kamerun
Kapp Verde
Kasakhstan
Katarr
Kenya
Kina
Kirgisistan
Kiribati
Kongeriket Swaziland
Kroatia
Kuba
Kuwait
Kypros
Laos
Latvia
Lesotho
Libanon
Liberia
Libya
Lichtensztein
Litauen
Liten
Luxembourg
Macao
Madagaskar
Makedonia
Malawi
Malaysia
Maldivene
Malta
Marokko
Marshaløyene
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Mikronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibia
Nauru
Nederland
Nepal
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Nord-Korea
Nord-Marianene
Norfolkøya
Norge
Ny-Caledonia
Ny-Guinea
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Paraguay
Peru
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Republikken Elfenbenskysten
Republikken Guinea
Republikken Kongo
Retter
Romania
Russland
Rwanda
Saint Kitts
Saint Lucia
Saint Vincent og Grenadinene
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre og Miquelon
Salomonøyene
Samoa
San Marino
Sankt Helena
Sao Tome og Principe
Saudi-Arabia
Senegal
Serbia
Seychellene
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Somalia
Spania
Sri Lanka
St. Martin
Storbritannia
Sudan
Surinam
Svalbard og Jan Mayen
Sveits
Sverige
Syria
Sør-Afrika
Sør-Georgia og Sør-Sandwich
Sør-Korea
Sør-Sudan
Tadsjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad og Tobago
Tsjekkia
Tunisia
Turkmenistan
Turks- og Caicosøyene
Tuvalu
Tyrkia
Tyskland
Uganda
Ukraina
Ungarn
Uruguay
USA
USAs mindre øyer i det fjerne Østen
Usbekistan
Vanuatu
Vatikanet
Venezuela
Vest-Sahara
Vietnam
Wallis og Futuna
Zambia
Zimbabwe
Øst-Timor
Østerrike
Ålandsøyene
Postnummer
Bosted
Gate
Husnummer
Nummer på lokalet
Zgoda na przetwarzanie dancyh w celach medycznych:
(Zbieranie i przetwarzanie tych danych jest niezbędne do wykonania świadczonych usług medycznych)
*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz informacji dotyczących mojego stanu zdrowia, przeprowadzonych procedur medycznych i innych informacji związanych z udzielanymi mi usługami zdrowotnymi przez Zdrowie Odnowa sp. z o. o.
(*wymagane)
Administratorem Twoich danych osobowych jest spółka o nazwie Zdrowie Odnowa sp. z o. o. w Swarzędzu (62-020 Swarzędz), os. Zygmunta III Wazy 9/6. Numer KRS 0000927816. Akta rejestrowe są prowadzone przez Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy KRS. NIP: 777 33 80 333, REGON: 520240411. Kontakt:
[email protected]
, tel. +48 797 292 877.
*
Jeg godtar bestemmelsene
reglementet
Lagre og gå videre
Avbryt, gå tilbake til skjemaer