Introduce yourself

Name

Surname

PESEL Your PESEL will only be used to create a file, it will not be given to anyone.

Country Your ID will only be used to create a file, it will not be given to anyone.

Identifier

ID number

I do not have a PESEL number

Email address The email address is used to send information about appointments and prescriptions only

Cell phone number.

The phone number is used to send reminders of upcoming appointments.

Country of residence

Postcode

City

Street

House no.

Premises no.

Zgoda na przetwarzanie dancyh w celach medycznych:

(Zbieranie i przetwarzanie tych danych jest niezbędne do wykonania świadczonych usług medycznych)

*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz informacji dotyczących mojego stanu zdrowia, przeprowadzonych procedur medycznych i innych informacji związanych z udzielanymi mi usługami zdrowotnymi przez Zdrowie Odnowa sp. z o. o. (*wymagane)

Administratorem Twoich danych osobowych jest spółka o nazwie Zdrowie Odnowa sp. z o. o. w Swarzędzu (62-020 Swarzędz), os. Zygmunta III Wazy 9/6. Numer KRS 0000927816. Akta rejestrowe są prowadzone przez Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy KRS. NIP: 777 33 80 333, REGON: 520240411. Kontakt: [email protected], tel. +48 797 292 877.

* I accept the provisions of Terms and Conditions