FORMULARZ INFORMACYJNY I OŚWIADCZENIE PACJENTA

Imię i nazwisko

PESEL:

Adres zamieszkania

_______-________             _______________________

(kod pocztowy) (miasto)

_________________________ ________/___________

(ulica) nr domu/nr mieszkania

Oświadczam, iż zostały mi udzielone informacje o możliwości wyrażenia zgody na udzielanie innej osobie informacji o moim stanie zdrowia oraz prawie dostępu do dokumentacji medycznej, na zasadach określonych w art. 9 ust. 3 i art. 26 - 28 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjent.

Mając na uwadze te informacje:

• nie wyrażam zgody na udzielanie innym osobom informacji o mym stanie zdrowia

• wyrażam zgodę na udzielania informacji o moim stanie zdrowia w zakresie wskazanym w art. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta następującej osobie:

Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa: …...............................................................................................

Dane kontaktowe: …...................................................................................................................................

• nie upoważniam żadnej osoby do udostępnia jej dokumentacji medycznej

• upoważniam niżej wskazaną osobę do udostępnienia jej dokumentacji medycznej:

Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa: …............................................................................................

Dane kontaktowe: …................................................................................................................................

Upoważnienie ma charakter:

• jednorazowy
•  stały 
• na wypadek śmierci

Wyrażam zgodę na komunikowanie się ze mną na wskazany poniżej adres e-mail oraz numer telefonu, w tym na:

• przesyłanie wyników badań w pełnym zakresie (może się to wiązać z koniecznością szyfrowania przesyłanych wyników)

• przesyłanie informacji dotyczących organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych (np. terminy wizyt, urlopy)

• przesyłanie informacji o akcjach związanych z profilaktyką zdrowotną i publikacjami medycznymi

• przesyłania informacji o bieżącej ofercie Optima Medical Group, w tym o informacjach o zmianach w cenniku świadczonych usług

Adres e-mail:………………………………………………………………..

Numer telefonu:……………………………………………………............

Oświadczam, że poinformowano mnie o możliwości cofnięcia udzielonych upoważnień i zgód.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych klientów i pacjentów Optima Medical Group Krawiec spółki jawnej w Krakowie oraz Optima Medical Group Anna Napora Krawiec

W czasie rejestracji na wizytę okulistyczną lub w czasie transakcji handlowej otrzymamy od Ciebie Twoje dane osobowe.

Administratorem Twoich danych osobowych będzie podmiot leczniczy Optima Medical Group Krawiec spółka jawna w Krakowie oraz Optima Medical Group Anna Napora Krawiec, z siedzibą w Krakowie ulica Mieczysława Medweckiego 7/U5 reprezentowane przez dr n. med. Annę Naporę - Krawiec.

Twoje dane są przetwarzane w celu:

1. Ochrony stanu zdrowia i świadczenia usług medycznych, na podstawie:

   1. Art. 9 ust. 2 lit. h ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.;

   2. Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417);

   3. c) Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654);

   4. d) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

2. Przepisów prawa podatkowego;

3. Informowania Cię o ofertach handlowych dotyczących leczenia i korekcji wzroku, na podstawie odrębnej zgody, którą możesz cofnąć w dowolnym momencie.

Twoje dane osobowe:

1. Nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu; 2. Nie będą przekazywane do państw trzecich;

3. W przypadku świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Pacjenta dane zostaną przekazane administracji podatkowej a w przypadku świadczeń finansowanych przez inne instytucje finansowe również tym podmiotom;

4. Będą przechowywane przez 20 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym była ostatnia wizyta czy zabieg lub 5 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym była ostatnia transakcja handlowa udokumentowana fakturą lub paragonem imiennym;

5. W niezbędnym zakresie będą przetwarzane przez podmioty zewnętrzne oraz przez partnerów świadczących usługi techniczne (rozwijanie, utrzymywanie i serwisowanie systemów informatycznych i serwisowanie urządzeń medycznych).

Posiadasz prawo do:

1. dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, otrzymania kopii oraz ograniczenia przetwarzania danych;

2. usunięcia swoich danych osobowych w przypadku gdy nie odbyła się żadna zaplanowana wizyta okulistyczna i nie były wykonane dla Ciebie okulary korekcyjne;

3. wniesienie sprzeciwu wobec wykorzystywania danych osobowych w celu informowania Cię o ofertach handlowych dotyczących leczenia i korekcji wzroku;

4. wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych https://uodo.gov.pl/pl

OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁAM/EM SIĘ Z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ DOT.

PRZETWARZANIA MOICH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ Optima Medical Group Krawiec spółkę jawną w Krakowie oraz Optima Medical Group Anna Napora Krawiec

…….………. rok .………..………………..

Data Czytelny podpis pacjenta osoba pełnoletnia