Optima Medical Group Krawiec Spółka Jawna

Optima Medical Group Krawiec Spółka Jawna


zmień Botoks/ toksyna botulinowa - zmarszczki
500 zł  ·  30 min.

FORMULARZ INFORMACYJNY I OŚWIADCZENIE PACJENTA

 

Imię i nazwisko

PESEL:



Adres zamieszkania
 

_______-________             _______________________

(kod pocztowy) (miasto)

 

_________________________ ________/___________

(ulica) nr domu/nr mieszkania

 

Oświadczam, iż zostały mi udzielone informacje o możliwości wyrażenia zgody na udzielanie innej osobie informacji o moim stanie zdrowia oraz prawie dostępu do dokumentacji medycznej, na zasadach określonych w art. 9 ust. 3 i art. 26 - 28 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjent.

W przypadku osób niepełnoletnich prosimy o wpisanie danych kotaktowych przyjamniej jednego opiekuna prawnego.

 

Mając na uwadze te informacje:

  • nie wyrażam zgody na udzielanie innym osobom informacji o mym stanie zdrowia

  • wyrażam zgodę na udzielania informacji o moim stanie zdrowia w zakresie wskazanym w art. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta następującej osobie:

 

Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa: …...............................................................................................

Dane kontaktowe: …...................................................................................................................................

  • nie upoważniam żadnej osoby do udostępnia jej dokumentacji medycznej

  • upoważniam niżej wskazaną osobę do udostępnienia jej dokumentacji medycznej:

Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa: …............................................................................................

Dane kontaktowe: …................................................................................................................................

 

Upoważnienie ma charakter:

  • jednorazowy
  •  stały 
  • na wypadek śmierci
 

Wyrażam zgodę na komunikowanie się ze mną na wskazany poniżej adres e-mail oraz numer telefonu, w tym na:

  • przesyłanie wyników badań w pełnym zakresie (może się to wiązać z koniecznością szyfrowania przesyłanych wyników)

  • przesyłanie informacji dotyczących organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych (np. terminy wizyt, urlopy)

  • przesyłanie informacji o akcjach związanych z profilaktyką zdrowotną i publikacjami medycznymi

  • przesyłania informacji o bieżącej ofercie Optima Medical Group, w tym o informacjach o zmianach w cenniku świadczonych usług

 

Adres e-mail:………………………………………………………………..

Numer telefonu:……………………………………………………............

 

Oświadczam, że poinformowano mnie o możliwości cofnięcia udzielonych upoważnień i zgód.

 

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych klientów i pacjentów Optima Medical Group Krawiec spółki jawnej w Krakowie oraz Optima Medical Group Anna Napora Krawiec

 

W czasie rejestracji na wizytę okulistyczną lub w czasie transakcji handlowej otrzymamy od Ciebie Twoje dane osobowe.

Administratorem Twoich danych osobowych będzie podmiot leczniczy Optima Medical Group Krawiec spółka jawna w Krakowie oraz Optima Medical Group Anna Napora Krawiec, z siedzibą w Krakowie ulica Mieczysława Medweckiego 7/U5 reprezentowane przez dr n. med. Annę Naporę - Krawiec.

 

Twoje dane są przetwarzane w celu:

 
  1. Ochrony stanu zdrowia i świadczenia usług medycznych, na podstawie:

    1. Art. 9 ust. 2 lit. h ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.;

    2. Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417);

    3. c) Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654);

    4. d) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

  2. Przepisów prawa podatkowego;

  3. Informowania Cię o ofertach handlowych dotyczących leczenia i korekcji wzroku, na podstawie odrębnej zgody, którą możesz cofnąć w dowolnym momencie.

 

Twoje dane osobowe:

1. Nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu; 2. Nie będą przekazywane do państw trzecich;

  1. W przypadku świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Pacjenta dane zostaną przekazane administracji podatkowej a w przypadku świadczeń finansowanych przez inne instytucje finansowe również tym podmiotom;

  2. Będą przechowywane przez 20 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym była ostatnia wizyta czy zabieg lub 5 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym była ostatnia transakcja handlowa udokumentowana fakturą lub paragonem imiennym;

  3. W niezbędnym zakresie będą przetwarzane przez podmioty zewnętrzne oraz przez partnerów świadczących usługi techniczne (rozwijanie, utrzymywanie i serwisowanie systemów informatycznych i serwisowanie urządzeń medycznych).

 

Posiadasz prawo do:

  1. dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, otrzymania kopii oraz ograniczenia przetwarzania danych;

  2. usunięcia swoich danych osobowych w przypadku gdy nie odbyła się żadna zaplanowana wizyta okulistyczna i nie były wykonane dla Ciebie okulary korekcyjne;

  3. wniesienie sprzeciwu wobec wykorzystywania danych osobowych w celu informowania Cię o ofertach handlowych dotyczących leczenia i korekcji wzroku;

  4. wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych https://uodo.gov.pl/pl

 

OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁAM/EM SIĘ Z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ DOT.

PRZETWARZANIA MOICH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ Optima Medical Group Krawiec spółkę jawną w Krakowie oraz Optima Medical Group Anna Napora Krawiec.

 

Data .....................................


Czytelny podpis pacjenta osoba pełnoletnia .....................................................



 
pokaż więcej